Author Topic: Neuroloog geeft medisch adviseur FortisASR college  (Read 7331 times)

0 Members and 1 Guest are viewing this topic.

Jan

  • Algemene moderator
  • Senior
  • *****
  • Posts: 406
Neuroloog geeft medisch adviseur FortisASR college
« on: 28 January 2007, 17:10:47 »
Deze neuroloog is door het Letselschadebureau Haaglanden BV verzocht een cliënt met whiplashletsel onafhankelijk te onderzoeken (medische expertise) en aan te geven hoe tegen deze letselschade aan te kijken.
Rapport augustus 2005 van een neuroloog

Inleiding:



De medisch adviseur van Stad Rotterdam drs Nelemans, fervent whiplash tegenstander, (thans Fortis ASR geheten) meende de keurend neuroloog voor te moeten schrijven hoe hij tegen het whiplashletsel dient aan te kijken en hoe hij moet rapporteren (…).

In de hiernavolgende (verkorte) beschouwing gaat de betreffende neuroloog in op deze zaak nadat hij met cliënt na onderzoek vervolgens een uitvoerig interview had en geeft daarbij impliciet “college” aan de medisch adviseur van Stad Rotterdam (..)

Beschouwing:
Alvorens tot een beoordeling te komen van voorliggende kwestie komt het ondergetekende van belang voor in onderhavige procedure zijn positie als experterend arts om het kader van het beoordelen van whiplashletsels weer te geven. Dit alles om nadere vragen en discussies op voorhand te voorkomen.

De belangrijkste causaliteit van problemen rond de bepaling van de gevolgen van een whiplashletsel is de onvoldoende wetenschappelijke onderbouwing van de diverse meningen, die hieromtrent in omloop zijn.

Allereerst is het van belang erop te wijzen dat de aanduiding “whiplashletsel” een mechanisme omschrijft, te duiden als een extreme en plotse overrekking van de nek in een of andere richting.
In het algemeen zal een slachtoffer tijdelijk forse klachten ondervinden op basis van letsel van de lokale, meestal weke delen, van de nek. Deze klachten plegen in het algemeen geleidelijk aan te verdwijnen en binnen een half jaar doorgaans genezen te zijn.

De prognose blijkt voor het overgrote merendeel van de gelaerdeerden goed. Een zeer kleine minderheid toont objectiveerbare letsels aan de nekstructuren in de vorm van fracturen, luxaties tot dwarslaesie aan toe.

De ervaring wijst echter uit dat een kleine groep van minder dan 10% (5-10%) van de slachtoffers een chronisch syndroom ontwikkelt, dat geduid wordt als het “chronisch laat postwhiplashsyndroom”. Dit syndroom behelst een bont menigvuldig klachtenpatroon, dat overigens een eigen karakter en dynamiek manifesteert, onbekend van enig ander letsel.

De Nederlandse Vereniging van Neurologie geeft expliciet aan in haar “Richtlijnen”, dat juist de klachten omtrent cognitief disfunctioneren, storingen aan de ogen alsook duizeligheid veroorzaakt kunnen zijn door een cerebraal letsel, zodat het whiplashletsel ter beoordeling moet worden voorgelegd aan een neuroloog. Pas indien een organisch cerebrale genese kan worden uitgesloten dient psychiatrische beoordeling te worden overwogen.  

De Nederlandse Vereniging van Neurologie spreekt zich niet uit omtrent patholooganatomische bijzonderheden die achter deze storing zouden kunnen zijn opgetreden vanwege de
onvoldoende wetenschappelijke kennis omtrent de aard van deze klachten.

In hoofdstuk IV, paragraag A:”Het postcommotionele syndroom”, geeft de Nederlandse Vereniging van Neurologie opvallend genoeg wel aan, dat, indien er een whiplashletsel is opgetreden naast de commotio cerebri, daarvan geen extra functieverlies kan worden ontleend.

De achterliggende gedachte is, dat er een overlap is in de blijvende symptomen van beide letsels.
De eerste consequentie van voorgaande is, dat, indien zich neurocognitieve bijzonderheden voordoen bij slachtoffers van een whiplashletsel, door de arts beoordeeld moet worden of het hier psychiatrische problematiek betreft, dan wel of mogelijk de klachten een oorzaak vinden in een cerebrale afwijking. Zulks kan in ieder geval worden geïnterpreteerd uit de voorschriften van de Nederlandse Vereniging van Neurologie.

In deze kwestie is het derhalve van betekenis, dat er in de literatuur vanuit gegaan wordt, dat bij de ernstiger whiplashletsels, aanleiding gevend tot zo’n postwhiplashsyndroom, zich inderdaad neurologische afwijkingen voordoen. We verwijzen hiervoor naar de Quebec richtlijnen, graad II.
Het is al bekend dat de ernstiger slachtoffers beduidende neuropsychologische storingen laten zien. Vooral storingen in de concentratie en de aandacht met korte termijn geheugenproblemen. Bij herhaling blijken deze letsels te kunnen worden geobjectiveerd en zijn in hun constellatie vrijwel typerend voor het postwhiplashsyndroom.

Bij andere neurologische letsels zoals het postcommotionele syndroom danwel het postcontusionele syndroom worden deze in een want andere constellatie aangetroffen.
Wanneer wij de enorme literatuur die wereldwijd over het whiplashletsel is verschenen overigens trachten samen te vatten, dan kunnen hieromtrent de volgende opmerkingen worden gemaakt.

1.      Psychologische factoren, stemmingsproblemen dan wel persoonlijkheidskenmerken hebben geen voorspellende waarde voor de afloop en prognose van een whiplashletsel. Een specifiek risicoprofiel kan niet worden opgesteld.
2.      Bij botsproeven met vrijwilligers worden snelheden van 15 km/uur als bovengrens aangehouden om etnische redenen. Derhalve geven dit soort proeven geen informatie over letsels bij hogere snelheden. Een botsproef is zelfs daarmee een goede garantie voor het niet kunnen oplopen van een chronisch laat postwhiplashsyndroom.
3.      De aanwezigheid van een trekhaak geeft een verhoogde kans op de het ontwikkelen van een postwhiplashsyndroom.
4.      Een te laag staande hoofdsteun geeft een verhoogde kans op het ontwikkelen van een laat postwhiplashsyndroom. (De invoering van de hoofdsteun moet derhalve als logisch gevolg hebben, dat het risico op een whiplashletsel aanzienlijk moet toenemen. Een ieder kan dagelijks op de Nederlandse wegen waarnemen, dat de helft van de hoofdsteunen te laag staat afgesteld. Ook een lange bevolking zal een verhoogd risico moeten tonen).

1.      Modern geconstrueerde stugge auto’s (“kooiconstructie”) geven een sterk verhoogd risico op whiplashletsel vergeleken met auto’s van voor 1985, wegens afgenomen elasticiteit bij botsingen. Hierdoor ontstaan namelijk sterk toegenomen G-krachten op de inzittenden. (Verhoogd risico voor welvarende bevolkingsgroepen in het bezit van modern geconstrueerde auto’s ?). Overigens voorkomt zo’n constructie wel in belangrijke mate de vroeger veel meer voorkomende directe (schedel-hersen!) letsels.
   
2.      Een graciele nek (vrouwelijk geslacht!) geeft verhoogde kans op een post whiplash beeld.

Ola Bostrom er alij van het Anno Liv Research Centrum te Zweden heeft een Neck Injury Criterion (NIC) voorgesteld aan de hand van drukmetingen in het wervelkanaal tijdens een whiplash. Hiervoor zijn uiteraard dierproeven ingezet met varkens als proefdieren. Dergelijke proeven kunnen uiteraard niet worden ingezet op vrijwilligers wegens de hoge risico’s op blijvend letsel.
De resultaten zijn wel toepasbaar gebleken op mensen middels proeven met intraspinale drukmetingen bij menselijke kadavers.

De theoretische achtergrond behelst het gegeven, dat de inhoud van het wervelkanaal in flexie en extensie wijzigt. Dit betekent, dat liquor, op grond van het niet samendrukbaar zijn van water, bij extensie weggedrukt wordt uit het spinale kanaal. Dit gaat uiteraard gepaard met drukverhoging in het wervelkanaal.

De drukverhoging, die ontstaat in het wervelkanaal (gemeten bij levende varkens en geverifieerd voor mensen bij menselijke kadavers) blijkt dat wiskundig (NIC!) samen te hangen met de G-kracht, die wordt uitgeoefend op de kracht op het voertuig (en daarmee op de inzittende) kan de resulterende drukverhoging in het wervelkanaal worden geëxtrapoleerd en aldus indirect gemeten.

M. Krafft van het Traffic safety research centrum te Folksam te Zweden heeft een veldonderzoek te gedaan te Hannover middels het plaatsen van acceleratiemeters in een groot aantal personenwagens. Van 37 inzittenden van achteraanrijdingen ontwikkelenden er twee een chronisch laat postwhiplashsyndroom.
 
Deze twee bleken de enigen te zijn geweest onderhevig aan G-krachten boven de 20 G. De andere 35 slachtoffers, de allen restloos herstelden, bleven hier beduidend achter met ondergane G-krachten van lager dan 10 G.

Het mechanisme, dat leidt tot pathologische drukgradiënten binnen het wervelkanaal, zal uiteraard tegelijkertijd ook leiden tot pathologische belasting van de spieren, de facetgewichten en de ligameten en daarmee ook tot de “gewone”whiplash klachten.

Opgemerkt moet worden dat bij botsingen G-krachten kunnen optreden, vooral bij rotatiestand van het hoofd, die kunnen oplopen tot boven de 60 G.

Bij vrijwilligers zijn krachten van 5 G nog nimmer te boven gegaan, tenzij volledig onder volledige bescherming met het hoofd gefixeerd in een steun.  

Het door mevrouw Ola Bostrom vastgestelde Neck Injury Criterion geeft ons dus voor het eerst een theoretische, maar tevens ook verifieerbare onderbouwing omtrent het mogelijke pathogenetisch mechanisme achter het chronische late postwhiplashsyndroom.
Tot slot is van belang te melden, dat bij dierproeven neurale letsels zijn geobjectiveerd, onder andere in de dorsale ganglia van de nekzenuwen.  

Daarnaast maken wij de melding van een mondelinge mededeling in de wetenschappelijke vergadering van De Nederlandse Vereniging van Neurologie in november 2004, waarin een groep van afdeling klinische neurofysiologie van de Universiteit van Maastricht aangaf gevonden te hebben, dat bij patiënten met het postwhiplashsyndroom een veranderde, c.q. versterkte pijngeleiding is gevonden op centraal niveau, niet verklaarbaar  door psychogene elementen (immers buiten het bewuste om).

De causaliteit en dus de precieze betekenis van deze bevindingen kon deze groep overigens (nog) niet goed aangeven. Deze bevindingen wijzen natuurlijk wel op een organische basis.  

Alles samenvattend wordt het in toenemende mate waarschijnlijk, dat er sprake is van twee vormen van whiplashletsels. Dit verklaart in belangrijke mate de methodologische vervuiling (bias) van elke benadering van het probleem, wanneer hier geen rekening mee wordt gehouden.  

Verreweg de meeste publicaties op het terrein van het whiplash letsel zijn aan deze (wettenschappelijk gezien) foute methodiek onderhevig en daarmee onbetrouwbaar. Hier worden immers twee totaal verschillende letsels systematisch door elkaar gehaald.  Dit kan niet anders dan tot grote verwarring aanleiding geven voor de wetenschapper, laat staan de argeloze buitenstaander.  
De eerste vorm van het whiplash letsel beperkt zich dus tot louter mechanische problemen aan de nek, die doorgaans volledig zullen resorberen. Dit is feitelijk een puur orthopedisch probleem. In zijn ernstiger vormen zal zich dit letsel manifesteren in fracturen, luxaties, dwarslaesies, e.d.

De tweede vorm van het whiplash letsel betreft eveneens een mechanisch (“orthopaedisch”) letsel aan de nek, maar thans gecompliceerd door neurologische problemen.
Deze zijn het gevolg van acuut verhoogde (schadelijke) drukgradiënten binnen het wervelkanaal, zich klinisch uitende onder andere in vegetatieve ontregeling en neuropsychologische stoornissen.  
Het betreft hier dan een zeer bijzonder pathogenetisch mechanisme, dat zich alleen kan voordoen bij hoge snelheden (en dus lage G-krachten) en dat juist vanwege de moderne vervoersmodaliteiten een modern en nieuw type letsel zal vertegenwoordigen.  

Het moge duidelijk zijn dat deze laatste groep gevonden wordt bij die ongevallen, die gepaard gaan met hoge G-versnellingen (vermoedelijk boven de 15-20G, uitgedrukt in m2 sec2, zover voorlopige in vivo bepalingen aangegeven).

Het moge ook duidelijk zijn dat de Gausscurve van de verdeling over de bevolking van een dergelijk letsel een gelijkmatige spreiding over de gehele (actieve) bevolking zal laten zien en dus willekeurig ieder lid van de bevolking kan treffen, ongeacht de psychosociale achtergrond, ras, leeftijd of status.
Overigens zullen, gezien de invloed van de relatieve gewichten van de voertuigen op de G-krachten, vooral de inzittenden van de kleinere auto’s de hoogste G-krachten ondergaan. De inzittenden van de zware auto’s zijn hierdoor beduidend minder kwetsbaar.  

In tegenstelling tot de soms bij artsen gangbare idee, dat bijvoorbeeld artsen nimmer whiplashletsels zouden tonen, moet worden aangegeven, dat wij inmiddels diverse collegae met dit soort letsels hebben gezien, waaronder een agnio werkzaam op een E.H.B.O., een semiarts, een verzekeringsdeskundige, een psychiater en vier tandartsen.

Dit blijven overigens uitzonderingen, daar de statistiek ons leert, dat in heel Nederland gemiddeld maar 1 arts per jaar een chronisch postwhiplashsyndroom zal oplopen. (Zie de Gausscurve!).
Wegens de fijnere structuur van de nek blijken vrouwen en ouderen wel kwetsbaarder dan jonge mannen, die bovendien nog meestel gebruikt worden bij botsproeven, waardoor hier weer een vertekening optreedt van de werkelijke verhoudingen.

Bij gebrek aan thans toe te passen objectieve metingen ten aanzien van de mogelijkheid van het al of niet bestaan van een postwhiplashsyndroom dient de keurende arts zich te baseren op de Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Neurologie van december 2001, hoofdstuk IV, paragraag B: “Het postwhiplashsyndroom” om tot de specifieke diagnose te komen.

Te dien einde hebben wij in onderhavige kwestie zorgvuldig de autoanamnese doorgenomen en de voorliggende gegevens bestudeerd. Wij zijn daarbij tot de conclusie gekomen, dat het klachtenbeeld van betrokkene wel degelijk voldoet aan de Richtlijnen voor het vaststellen van de diagnose.
1.      Immers het trauma staat vast.
2.      Het trauma heeft logischerwijze aanleiding gegeven tot een mechanisch letsel aan de nek.
3.      De pijn is inderdaad gelokaliseerd in de nek en vanuit de nek.
4.      Deze is vrijwel zeker onmiddellijk ontstaan en heeft inderdaad uiteindelijk aanleiding gegeven tot een langdurig zoeken naar medische hulp over een periode van minstens een jaar na het hem overkomen ongeval.
5.      Daarnaast vinden wij dat er wel degelijk concordantie bestaat tussen de pijnbeleving en het pijngedrag met verstoringen in de bewegingen in de nek.
6.      Betrokkene heeft ook in beduidende mate activiteiten op het gebied van het maatschappelijke verkeer, het arbeidsproces en de recreatie achterwege gelaten wegens toename van klachten bij het uitoefenen van deze bezigheden.

 Van belang hierbij is aan te geven dat er geen enkele aanwijzing is gevonden, zowel premorbide door de behandelende artsen, als ook door ondergetekende, dat een psychopathologische achtergrond moet worden gezocht achter zijn klachten.  

Weliswaar toont betrokkene een gedeprimeerde reactie op de pijnproblematiek, doch dit mag gezien worden als een volstrekt normale en legitieme verwerkingproblematiek die overigens op dit moment weer vrij goed hersteld is.  

Conclusie: Bij het hem overkomen ongeval liep betrokkene een acceleratieletsel op van de nekstreek. Actueel toont hij een beeld dat, gezien de voorschriften van de Nederlandse Vereniging van Neurologie, te duiden valt als een licht laat chronisch postwhiplashsyndroom met ook lichte, doch duidelijke neuropsychologische elementen.

De neuroloog